Asuhan Keperawatan Endoskopi

Beberapa Diagnosa Keperawatan

Para Perawat Endoskopi  mengevaluasi praktek keperawatannya sendiri di
area kerjanya dengan standar praktek yang professional, berpedoman dan relevan dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku

Kebanyakan pasien mengalami tingkat tertentu stres saat mereka mempersiapkan diri untuk dan menjalani prosedur endoskopi. Stres yang mereka alami berkorelasi untuk Adaptasi Umum teori Hans Seyle Sindrom dalam artikel ini. Peristiwa stres yang terjadi pra-, intra-, dan pascaprosedur diidentifikasi. Contoh keterampilan mengatasi pasien yang dibahas. Beberapa intervensi keperawatan seperti mengajar pasien, teknik relaksasi, dan keterampilan komunikasi dijelaskan. Semua intervensi ini membantu perawat dalam mempromosikan hasil positif bagi pasien. Sebagai seorang pasien mengalami hasil yang positif dari peristiwa stres, mekanisme koping yang diperkuat dan dikembangkan. Mekanisme koping memungkinkan pasien untuk beradaptasi dengan masa stresnya.

ASUHAN KEPERAWATAN 

Asuhan keperawatan adalah : Suatu metode pendekatan pemecahan masalah yang sistematis dan terorganisir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan masyarakat dalam rangka membantu mengatasi masalah melalui serangkaian tindakan yang terdiri dari pengkajian , diagnosa keperawatan , perencanaan , pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan.

Tujuan asuhan keperawatan adalah : untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkwalitas sehingga berbagai masalah klien dapat teratasi .

Manfaat asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan mutu pelayanan .

2. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual.

3. Meningkatkan citra perawat .

4. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tangguang jawab perawat.

5. Menngkatkan rasa solidaritas dan kesatuan perawat .

6. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan

7. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional.

Tahap – tahap proses keperawatan dibagi 5 tahap :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentikasi status kesehatan klien.

2. Diagnosa keperawatan

Rumusan diagnosa keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu :

a.       Problem ( masalah ) – adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat  diberikan

b.      Etiologi ( penyebab ) – adalah faktor penyebab perubahan status kesehatan.

c.       Sign / syntom ( tanda / gejala ) – adalah ciri, tanda dan gejala dari data-data subyektif yang ditemukan dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan.

3. Perencanaan.

Perencanaan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan untuk menanggulangi masalah yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan.

Penulisan tujuan dan criteria hasil harus memenuhi criteria ” SMART ” , yaitu : S= Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda ). M= Measurable ( tujuan harus dapat diobservasi dan diukur ). A= Achievable ( tujuan harus dapat dicapai ). R= Reasonable ( tujuan harus dapat di pertanggung jawabkan secara ilmiah ). T= Time ( tujuan harus punya batas waktu )

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah pelaksanaan tindakan dari rencana tindakan keperawatan yang sudah disususn / ditentukan. Pelaksanaan dapat bersifat : Independen ( mandiri ), Interdependen ( kolaburasi ), Dependensi ( rujukan / ketergantungan ).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan . Evaluasi dilakukan dengan cara mengidentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai .

KEMUNGKINAN  DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PEMERIKSAAN ENDOSKOPI ADALAH :

 A. PADA PRE ENDOSKOPI

Diagnosa 1 = Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang tidak efektif, crisis situasional.

RASIONAL : Peristiwa stres yang terjadi pra-, intra-, dan pascaprosedur diidentifikasi. Pemeriksaan edoskopi dapat menakuti pasien. Abnormal tekanan darah dan denyut nadi yang disebabkan oleh kecemasan sering hadir waktu masuk ke rumah sakit. Ditandai tanda-tanda vital tinggi dan bahkan TTV tinggi ini dapat digunakan sebagai tanda-tanda awal penting untuk tinggal pasien di rumah sakit  (Rochelle G. MSN, RN; Nelson, Jenenne P. PhD, RN, CNS . 2000)

Contoh keterampilan mengatasi pasien yang dibahas. Beberapa intervensi keperawatan seperti mengajar pasien, teknik relaksasi, dan keterampilan komunikasi dijelaskan. Semua intervensi ini membantu perawat dalam mempromosikan hasil positif bagi pasien. Sebagai seorang pasien mengalami hasil yang positif dari peristiwa stres, mekanisme koping yang diperkuat dan dikembangkan. Mekanisme koping memungkinkan pasien untuk beradaptasi dengan stres.

Tujuan : Cemas berkurang dan pasien adaptif selama pemeriksaan endoscopy dilakukan.

Diantaranya Intervensi keperawatan adalah :

• Ciptakan komunikasi terapeutik efektif/ bina hubungan saling percaya
• Kaji kecemasan klien
• Revieu tentang kejelasan tindakan prosedur yang akan dilakukan, orientasikan prosedur, waktu, tempat dan alat.
• Dijelaskan semua prosedur intervensi yang akan dilakukan.
• Berikan kesempatan atau dukungan pertahanan diri klien dengan keterlibatan keluarga
• Dampingi klien selama periode kecemasan, dan yakinkan tak ada faktor yang melemahkan koping dan adaptasi klien.

Diagnosa 2 = Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, efek sekunder persiapan tindakan endoscopi.

Masalah ini resiko karena pasien dipuasakan, tapi puasa hanya lebih kurang 6 – 8 jam sebelum pemeriksaan, maka dalam persiapan pasien agak diperioritaskan pemasangan IVFD sesuai indikasi.

Tujuan : Kekurangan volume cairan tubuh tidak terjadi

Diantara Intervensi keperawatan adalah :

• Pertahankan puasa sampai tindakan endoskopi selesai,
• Jelaskan kegunaan pasien puasa, agar meningkatkan toleransi pasien dalam pemeriksaan.
• Pasang infus sesuai prosedur.
• Kaji status hidrasi dan hemodinamik selama proses tindakan
• Kaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital.
• Bila terjadi perdarahan selama pemeriksaan, pastikan cairan pengganti adekuat.

B. SELAMA TINDAKAN ENDOSKOPI (durante)

Diagnosa 1 = Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan cedera seluler efek dari prosedur prosedur  tindakan  endoscopi saluran cerna.

Berlaku untuk (EGD, Ligasi dan Kolon)

RASIONAL : Implikasi Keperawatan dari tindakan endoscopy adalah ; Mulut atau tenggorokan nyeri. Rectal nyeri, Nyeri abdomen. Perdarahan dari kerongkongan, perdarahan  anus. (GI System, David L. Heiserman, 2006)

Kita melihat rasa nyeri bukan hanya sebagai gejala, tetapi sebagai suatu masalah tertentu yang memerlukan perlakuan. Dan bahwa pasien harus menjadi bagian dari tim manajemen tindakan endoscopy. Hanya klien yang tahu di mana rasa sakit dan bagaimana intensitasnya itu. Jangan meremehkan verbalisasi pasien rasa nyeri, karena nyeri adalah perkataan pasien mengatakan rasa nyeri itu dan itu terjadi di setiap kali pasien mengatakannya. Oleh karena itu salah satu fungsi yang paling penting dari perawat profesional adalah penilaian nyeri akurat, Membimbing dokter dalam mengambil keputusan tentang pengelolaan klien.

Tujuan : Nyeri  berkurang atau dapat ditoleransi sampai dengan teratasi

Diantara Intervensi keperawatan adalah :

• Kaji skala nyeri (rentang 0 – 10), menulai nyeri klien setiap periode tindakan.
• Berikan dukungan, kenyamanan pada klien, mendengarkan keluhan. Dorong dan hormati partisipasi klien mengambil keputusan atasi nyeri. Termasuk teknik distraksi.  
• Anjurkan pasien untuk relaksasi, bernafas inspirasi melalui hidung, bila perlu dengan cara tarik nafas dalam dan panjang.
• (gate kontrol) Lakukan massage kontralateral ; memijat lembut sebuah daerah yang menyakitkan atau area yang sama di sisi berlawanan dari tubuh. PIJAT mempromosikan pelepasan endorfin & enkephalins.
• Kaji tanda-tanda vital , saturasi oksigen ( bila ada perubahan lansung kolaborasi

   dengan dokter).

• Kolaborasi pemberian analgesik sesuai permintaan atau resep dokter . (tetap pantau efek analgesic)

Diagnosa 2 = Resiko gangguan jalan nafas/ tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan pasien benafas seperti biasa, ketidakmampuan mengendalikan reflek fagal, aspirasi cairan selama prosedur, distensi abdomen (EDG)

Rekomendasi standar sedasi dan pemantauan pasien selama gastrointestinal endoskopi adalah :

Masalah gangguan jalan nafas cenderung terjadi pada endoscopy saluran cerna atas maka : (1) Keselamatan dan pemantauan harus menjadi bagian dari program jaminan kualitas untuk unit endoskopi. (2) Alat bantu pernapasan dan obat-obatan harus tersedia di endoskopi dan daerah pemulihan. (3) Semua staf harus disiplin dengan metode resusitasi dan menjalani pelatihan ulang periodik. (4) Peralatan dan obat-obatan yang diperlukan untuk pemeliharaan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi harus ada di unit endoskopi dan daerah pemulihan dan diperiksa secara teratur. (5) Seorang perawat harus terlatih dalam teknik endoskopi dan cukup terlatih dalam teknik resusitasi, harus memantau kondisi pasien selama prosedur. (6) Sebelum endoskopi, faktor risiko yang merugikan harus diidentifikasi. Hal ini dapat dibantu dengan menggunakan daftar cek. (7) Dosis dari semua obat harus disimpan dan harus ada bukti pemberian (8) antagonis khusus untuk benzodiazepin dan opioid harus tersedia dalam keadaan darurat. (9) Kanula O2 harus ditempatkan pada pasien selama endoskopi. (10) Oksigen harus diberikan untuk pasien beresiko yang menjalani prosedur endoskopi. (11) endoscopist harus memastikan pengamatan kesejahteraan dan klinis pasien menjalani endoskopi dalam hubungannya dengan orang lain. Individu ini harus menjadi perawat yang dilatih dalam teknik endoskopik atau praktisi lain medis yang berkualitas. (12) Pemantauan teknik seperti oksimetri nadi yang dianjurkan. (13) pemantauan klinis pasien harus terus ke ruang pemulihan. (14) Rekaman manajemen dan hasil harus dikumpulkan dan akan menyediakan data untuk audit sesuai. (Research Article: Improving the standards of endoscopy. D G Colin-Jones, 1991)

Tujuan : gangguan jalan nafas tidak terjadi.

Diantara Intervensi keperawatan adalah :

• Pantau kepatenan jalan nafas selama tindakan berlangsung
• Pastikan keselamatan jalan nafas adalah utama dari pada pemeriksaan atau diagnostik endoskopi.
• Pasang O2 kanule selama pemeriksaan
• Pasang oksimetri
• Pertahankan posisi klien miring selama pemeriksaan endoskopi
• Kolaborasi dokter (ingatkan) suction melalui perangkat endoskopi bila cairan melebihi.
• Pastikan Peralatan dan obat-obatan yang diperlukan untuk pemeliharaan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi harus ada di unit endoskopi dan daerah pemulihan dan diperiksa secara teratur
• Pemantauan klinis pasien harus terus ke ruang pemulihan
• Catat pemasukan atau penggunaan obat-obatan selama periode berlangsung
• Pemakaian xylocain spray menyebabkan baalnya pada tenggorokan pasien, dan pastikan pasien  efektif menelan, bila belum efektif tetap pertahankan puasa sampai efek hilang. Berikan  penjelasan efek samping dari anasthesi lokal (Xylocain spray)
• Bila ada gejala obstruksi jalan nafas saat tindakan : cepat hentikan tindakan, posisikan pasien telentang, kepala ekstensi maksimal dan teknik manufer, pasang OPA, NPA, kolaborasi anastesi (ETT, CPR, farmakologis lainnya.

Diagnosa 3 = Resiko tinggi perdarahan  berhubungan dengan trauma jaringan akibat                               scope atau reseksi mukosa akibat endoskopi (EMR/ endoscopy mukosa resection), efek sekunder perdarahan saluran cerna lainnya spt pecahnya varises, dll

Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi di mana saja di sepanjang saluran pencernaan dan dapat disebabkan oleh ulkus lambung atau duodenum, varises esofagus, penyakit divertikular, kolitis ulserativa, penyakit Crohn atau cedera atau trauma prosedur investigasi diagnostik endoskopi (EMR) (Article reviewed by Libby Swope Wiersema, 2011)

Faktor risiko untuk perdarahan karena  reseksi mukosa akibat endoscope

Dari 297 pasien, 57 pasien (19,2%) adalah pendarahan setelah endoskopi. ada
perbedaan yang signifikan dalam usia dan jenis kelamin pasien,
tumor diameter atau jenis histologis tumor antara
kelompok. Insiden perdarahan setelah endoskopi di korpus
kelompok adalah signifi kan lebih tinggi dari pada kelompok antrum.

Tingkat perdarahan dengan aspirasi endoskopi
mucosectomy jauh lebih tinggi dari itu dengan strip biopsy.
Dari 57 pasien dengan perdarahan, 18 (31,6%) pasien
telah muncrat perdarahan (12 pasien menjalani endoskopi oleh
aspirasi mucosectomy endoskopi, dan 6 mengalami
endoskopi oleh strip biopsi).

Dari jumlah tersebut 57 pasien, 39 (68,4%)
telah mengalir perdarahan (28 pasien menjalani endoskopi oleh
aspirasi mucosectomy endoskopi, dan 11 mengalami
endoskopi oleh strip biopsi). Semua perdarahan, kecuali dalam satu kasus,
dikontrol oleh perawatan endoskopik dengan endoskopi
kliping (HX5LR-1, Olympus, Jepang), injeksi etanol, dan injeksi hipertonik salin-epinefrin solusi.

Tidak ada darah yang diperlukan pasien transfusi dalam penelitian tersebut, hanya
satu pasien menjalani operasi darurat terbuka karena
parah pendarahan setelah endoskopi. (World Journal of Gastroenterology, 2005)

Tujuan  : perdarahan dapat teratasi sampai dengan berhenti

Diantara Intervensi keperawatan adalah :

• Monitor adanya perdarahan.
• Monitor keadaan umum pasien, saturasi oksigen ,tanda vital dan capilarry refil.
• Perdarahan saluran cerna bagian atas, pertahankan posisi pasien miring (cegah aspirasi)
• Bila perlu kolaborasi pemasangan NGT.
• Pertahankan pasien dalam keadaan Bed rest.
• Anjurkan pasien untuk tidak merangsang adanya perdarahan ( batuk tidak terlalu

   Keras ).

• Kenyamanan pasien dapat dipertahankan dengan menilai kebutuhan analgesik. Perawat harus percaya diri dalam ABC (jalan napas, pernapasan, sirkulasi) resusitasi, juga akan diminta untuk melakukan penilaian berkelanjutan cairan pasien dan status elektrolit.
• Pastikan keadaan hipovolemik teratasi, berikan cairan IVFD sesuai dan tetesan sesuai kebutuhan.
• Bila perlu sediakan Transfusi darah.
• Memonitor neurologis dan manifestasi neuromuskuler dari hipokalemia
  (misalnya, kelemahan otot, lesu, tingkat kesadaran yang berubah).
• Memonitor jantung dari manifestasi hipokalemia (misalnya, hipotensi, takikardi,  nadi lemah, penyimpangan irama).
• Bantu tindakan terapeutik lain segera untuk penghentian perdarahan (bila diperlukan) : kliping, injeksi penghentian perdarahan, dll

C. SETELAH  TINDAKAN ENDOSKOPI ( post )

Diagnosa1 = Resiko tinggi distensi abdomen berhubungan dengan pemasukan udara saat prosedur.

Tujuan : Distensi abdomen tidak terjadi.

Diantara Intervensi keperawatan adalah :

• Kaji keluhan pasien.

-          Observasi keadaan umum pasien dan TTV.

-          Observasi pasien diruang ”RR” selama 10-20 menit atau sampai keadaan pulih.

       

Diagnosa 2 = Nyeri sakit menelan berhubungan dengan efek samping anasthesi

    .                          lokal.

        Tujuan        = Nyeri sakit menelan teratasi

        Intervensi keperawatan :

-          Kaji skala nyeri    

-          Berikan  penjelasan efek samping dari anasthesi lokal ( Xylocain spray )

-          Beritahukan kepada pasien dan keluarganya agar tetap dipuasakan +ijam untuk

   Menghindari terjadinya aspirasi.

-          Anjurkan pasien untuk tidak merangsang adanya perdarahan ( batuk tidak terlalu

   Keras ).

-          Ajarkan tehnik relaksasi

Kekurangan volume cairan b.d sekunder efek mual dan muntah berlebihan

Tujuan : Devisi volume cairan dapat teratasi.

Diantara Intervensi Keperawatan Adalah :

• Kaji tingkat hidrasi
• Pantau tanda-tanda vital
• Catat intake dan out put
• Pantau cairan parenteral dan elektrolit
• Posisikan pasien miring kanan atau miring kiri.
• Auskultasi bising usus